Электронная история болезниВ МИС реализована полноценная электронная история болезни. Данные в нее поступают на разных этапах из разных источников: из регистратуры, приемного покоя, от врачей-диагностов, анестезиологов, вносятся лечащим и дежурным врачом.В эл. и/б оформляются следующие документы: • Стандартные формы учета: медицинская карта лечения больного туберкулезом № 01-ТБ/у; направление на анализ мокроты; извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза № 089/у-туб; мед. карта стационарного больного № 003/у; выписка из мед. карты стационарного больного № 27/у; карта выбывшего (хирургическая и нехирургическая) № 066/у-02; извещение о больном с впервые установленным диагнозом ЗНО № 90-У. • Согласия и отказы пациента: на лечение, на ТДЛ, на TRAM, на эндопротез, на операцию, на общую анестезию, на местную анестезию, на переливание (приказ МЗ РФ от 25.11.2002 № 363); отказ от продолжения лечения, от патологоанатомического вскрытия (ст. 48 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»); доверенность на получение информации; информация о добровольном согласии. • Этапные, осмотры: первичный осмотр; обоснование клинического диагноза; дневники лечащего врача; подведение итогов обследования; этапный эпикриз; эпикриз на ВКК; врачебный консилиум; анестезиология (направление на консультацию анестезиолога, осмотр анестезиолога, протокол анестезии, повторный осмотр анестезиолога); ВКК (направление на ВКК, протокол заседания ВКК). • Лечение: направление на высокотехнологическую мед. помощь; оперативное лечение (предоперационный эпикриз, протокол операции, особенности послеоперационного периода); ХТ и радиология (курс лучевого лечения, результаты лучевого лечения, курс химиотерапии, результаты химиотерапии); медикаментозное лечение (курс медикаментозного лечения, назначение дорогих препаратов); показания к переливанию, направление на ПГИ № 218. • Лист назначений • Выписные документы: итоговый эпикриз; выписка из мед. карты стационарного больного № 27/у; карта выбывшего № 066/у-024; протокол запущенности 090-У, 089-У; регистрационная карта; акт ведомственной экспертизы; извещение о больном с впервые установленным диагнозом ЗНО; разрешение на передачу информации о заболевании (ст. 31 и 61 РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Анестезиолог и реаниматолог: • Осмотры: осмотр анестезиолога; повторный осмотр. • Протоколы манипуляций; установления смерти (постановление РФ от 20.09.2012 № 950); протокол переливания; протокол анестезии. |
|
|
© 2008-2017, ООО "Арте-Мед". Все права защищены и охраняются законом.
|
|